نام کلینیک / دندان‌پزشک

نام و نام خانوادگی مسئول درخواست‌کننده

شماره تلفن

ایمیل

آدرس کلینیک

نوع تجهیزات
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—یونیت دندان‌پزشکیاتوکلاوجرم‌گیرکمپرسورسایر

برند دستگاه

مدل دستگاه

شماره سریال دستگاه

تاریخ خرید

نوع مشکل
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—مشکل برقمشکل مکانیکیمشکل نرم‌افزاریسایر

میزان فوریت
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—خیلی فوریفوریعادی

توضیح مشکل

تاریخ درخواست

آپلود عکس تجهیز (اختیاری)

آیا دستگاه دارای گارانتی است؟
بلهخیر